| 急病／怪我の場合の緊急連絡先 |
データ保護：
この情報は、管理目的でのみ取り扱われ、管理者、補助者および教員によってだけ閲覧される。
ブロック体で記入して下さい。
児童名 クラス
第１連絡先
| 名前 |
| 児童との関係 |
| 電話番号 |
第２連絡先
| 名前 |
| 児童との関係 |
| 電話番号 |
第３連絡先
| 名前 |
| 児童との関係 |
| 電話番号 |
第４連絡先
| 名前 |
| 児童との関係 |
| 電話番号 |
もしあるならば、いかなる医学的状態をもお書き下さい。
学校での吸入 はい ／ いいえ （適切に削除して下さい）
父母／保護者の署名
年月日
| 提出書類 | 個人調書 | 緊急休校措置 |