【１ページ：１枚目オモテ】
Jesmond Drive, Bridge of Don, Aberdeen, AB22 8UR
| この形式での情報は管理目的で自動的に処理され、1984年データ保護法に従います。 |
ブロック体で記入して下さい。
| 名 Forenames | 児童の愛称があればお書き下さい （例 Williamの場合、Billなど） |
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| 姓 Surname | |
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| 生年月日 Date of Birth |
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数字で記入して下さい （例 14 6 84） |
性別（男／女） |
| もし兄弟が学校に通っていれば クラスと名前をお書き下さい |
名前 |
クラス |
| 児童の住所 Pupil's home address |
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| 郵便番号 Postcord |
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| 自宅電話番号 Home Tel No |
児童と一緒に住んでいる父母／保護者
| 児童との関係 Relationship to pupil | 例 母 |
例 父 |
| 敬称 Title | ||
| 名 Forenames | ||
| 姓 Surname | ||
| 日中緊急連絡できますか | はい いいえ | はい いいえ |
| はいの場合の連絡先（例 自宅または勤務先名） | ||
| 昼間の電話番号 |
| 連絡は上記住所に送られます。もし違う所を希望する場合はお書き下さい |
| その他の緊急連絡先（父母以外） 二人の名前、住所、昼間の電話番号および 児童との関係を書いて下さい。 （例 隣人、おじ、祖父母、預かり人または友人） |
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| 先の教育歴 | （例 プライマリー・スクール／ナーサリー／プレイグループ） |
【２ページ：１枚目ウラ】
その他の父母関係（Additional parental contacts）
学校の記録のため、児童の両親は、児童の生みの親（natural parent）、または児童と同居しない法的な後見人（legal
guardian）、保護監督者（custody）や育児者などのような、その他の人物として定義されます。
この範疇に入る方は以下に記入して下さい。
| 児童との関係 （例 母、父または祖父母） |
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| 敬称 | ||
| 名 | ||
| 姓 | ||
| 日中緊急連絡できますか | はい いいえ | はい いいえ |
| はいの場合の連絡先（例 自宅または勤務先名） | ||
| 昼間の電話番号 | ||
| 住所 | ||
| 郵便番号 |
【３ページ：２枚目オモテ】
人種（Ethnic Origin）
児童を特徴付ける一つをチェックして下さい。
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母国語
児童の主要な言語を一つチェックして下さい。
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その他（記入して下さい） |
所属する宗教（Religious Affiliation）
児童の宗教を特徴付ける一つをチェックして下さい。
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【４ページ：２枚目ウラ】
| 医師名 | 電話番号 | ||
| 住所 |
適切な医学的情報をお知らせ下さい。または封筒に入れてお知らせ下さい。
この情報は電子的に処理されますが、児童のニーズに見合うようにコード番号形式で処理されます。
| ぜんそく Asthema | 学校での吸入の必要性 | ||
| 視力 Eyes | 学校でのメガネの必要性 | ||
| 食物アレルギー Allergies | 具体的に記入して下さい | ||
| 聴力 Hearing | 具体的に記入して下さい | ||
| その他 Other | 具体的に記入して下さい |
その他の情報
| 児童名 | クラス |
| 学校はデータを収集するために次の特別な項目を必要とします。 | |
| 近隣への遠出への同意 | はい／いいえ |
| 監督者のもとでの学校でのインターネットのアクセスへの同意 | はい／いいえ |
| 全員賛成のもとでのクラスでのビデオ鑑賞への同意 | はい／いいえ |
| 校医による歯科検診への同意 | はい／いいえ |
| 宗教活動への参加 | はい／いいえ |
可能な限り正しい情報であることを宣言します。
署名 （父母／保護者） 年月日
| （事務使用） | 業務番号 | 入学年月日 | クラス |
| 提出書類 | 緊急連絡先 | 緊急休校措置 |